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世界真的很大,医生自己创业

2019-12-22 02:33栏目:澳门云顶国际网址
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于莺

医疗在过去两年间,成为资本与政策青睐的红海。但医生,成为每个故事里的稀缺资源。解决不了医生从哪里来的问题,再好的故事都没了结局。

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与其他很多行业一样,越来越多的公立医院医生开始考虑是否要“走出来”?在去年初的北京市卫计委工作会上传出消息,北京市将探索建立医生自主创业制度,允许在职医生开办私人诊所,缓解居民看病难、看专家难。那么,究竟有多少公立医院医生会真正“走出来”自己开设诊所呢?由医生自己开设的诊所会不会也像国外那样成为中国医疗的新模式呢?

于莺曾在协和医院工作十年,自称「女超人」。她从体制内辞职,创办民营高端诊所。近日,在接受媒体采访时,她认为,一个诊所从开办到稳定成长,需要一个磨合期,预计在五年左右。为什么会有这样一个时间段,就是考虑到社会办医面临一些瓶颈。比如说体制问题,所谓医生的「铁饭碗」。什么时候中国的医生能够变成真正的自由执业者,医改的目标也就能很快实现了。(5 月 4 日《京华时报》)

如何让淤积在公立医院系统里的医生流动起来,满足不同层次的需求,是解决目前中国医疗系统供需矛盾的关键。在新的政策与市场背景下,医生们正在自发探索着以各种方式从医院「出走」,他们开始向着陈旧的医疗体制「动刀」。

文/王林

体制内医生开诊所有条件

2009 年,《中国青年报》曾刊登过《一个中国医生的法国来信》,一位在中西方卫生系统都工作过的医生提出一个这样的观点,医院是个只有入口没有出口的瓶子。在中国,医生是深深地依附在他所属的医院的,各种法规和现实情况完全限制了医生的流动。最直接的后果就是,受到良好训练的医生不能从大医院流出。中国医生的流动卡死,全国人民看病不得不去协和。

成立医生工作室、建立医生联盟……2015 年,医生「出走」屡屡成为新闻。

孙宏涛的名片两面印着不同的身份内容:一面写着阜外心血管病医院心血管病研究所副主任医师,一面写着大家医联医生集团创始人。他把自己正在做的事情形容为“趁着太阳还没出来,看到光亮先走”。

根据北京市卫计委的设计思路,对于可以开办私人诊所医生的条件,应该与多点执业医师的条件相仿,如医生必须是副高以上职称,并在该技术职务上连续任职工作2年以上;身体健康,在本单位能完成诊疗任务,不担任行政职务等。北京市卫计委官员表示,北京市支持医疗机构开展全日制与非全日制医生区别聘用合同及薪酬待遇等改革探索,鼓励非全日制医生以固定时间到基层和其他医院兼职工作,激发医生为更多患者服务的动力。那么,究竟有多少公立医院医生会真正“走出来”自己开设诊所呢?由医生自己开设的诊所会不会也像国外那样成为中国医疗的新模式呢?

现在,6 年时间过去了,这一切有无不同?是的,没错!的确出现了于莺、张强这样离开体制的创业型医生,但这依然只是个别现象。这个现实暂时还像钢板一样坚不可摧,公立医院体制内的医生依然对体制留恋不舍,和以前没有太大的不同。

早在两年前,医生流动就曾成为热门话题,自由执业医生张强、急诊科女超人于莺等一批医生,以决绝姿态彻底从公立医院离职,探索医生成为「社会人」的 N 种方式。

他所看到的“光亮”是新一轮医改中对医生多点执业的相关规定,他希望在新政策的背景下,通过医生集团的新形式给医生寻找新的执业机会,也给患者创造新的医疗服务体验。

体制内医生业余开诊所不太现实

一 思想之困,体制之困

此后,国家不断出台政策,鼓励医生「多点执业」,北京、浙江、广州等地陆续跟进具体细则,允许医生不用从原单位辞职,就可以在不同医疗机构行医。政策撕开一道口子,成为本轮医生流动潮的最主要助推剂,各种形式的「体制内」探索层出。

看到“光亮”并且行动起来的不止他一个人。在医生群体中,离开原有体制创业已经逐渐成为新的选择,互联网医疗、医生集团、个人诊所、家庭医生等逐渐成为一些公立医院医生新的执业形态。而随着医师多点执业政策的全面放开和推行,希望在医疗体制中破壁,作出改变的医生创业者的名单一直在更新:张强、朱岩、于莺、龚晓明、孙宏涛、林峰……

北京一家三甲医院的医务处主任认为,短期内医生自己出去开诊所还不会太普遍。他告诉北青报记者,他们这家医院在老年病治疗方面实力较强,很多科室的医生都是国内的学科带头人,所以他们的诊疗范围其实早就已经突破了北京的局限,很多出名的医生经常要往外地跑专程为求援的患者诊疗。甚至有时在国外的患者还会托种种关系请医生出国帮助诊疗。而作为医院而言,只要这些医生不影响份内工作,基本对这些“私活”并不干涉,“毕竟都是救死扶伤!”

一个主治级别公立医院的编制医生,可以尝试一下表达自己要办个人诊所的想法,身边人通常会认为,他是不是「疯」了?6 年前如此,今天依然如此。即使现在管理者出台了允许多点自由和鼓励医生办诊所的政策,也没有能够很好的改变这一切。

如何让淤积在公立医院系统里的医生流动起来,满足不同层次的需求,是解决目前中国医疗系统供需矛盾的关键。事实上,虽然政策至今仍未彻底给医生自由流动松绑(破除医生的事业单位人身份),但需求必定产生供给的铁律,让医生的流动在管制下以灰色的暗流——飞刀、走穴等方式存在——虽然政策已有松动,但这仍然是目前大部分医生更愿意选择的、成本更低的流动方式。

但孙宏涛们既要接受现实又要坚守理想,还要担心政策的变化可能带来的影响。摆在他们面前的不只是新的选择和创业的机会,还有种种挑战。

一位长期从事医疗新闻报道的媒体记者也向北青报记者证实,她曾很多次周末时在机场遇到一些知名医生飞往外地为病人诊治,其中以多个科室的手术主刀医生居多,这些患者基本都是通过各种关系找到了医生本人,经双方私下协商后异地出诊的。

几天前,武汉市硚口区建荣村一家投资千万的民营医院一夜间被强拆,女院长在亲属搀扶下回到现场,看到的只有一片废墟。这个事件有点像今日说法,向人们警示社会办医的高风险。但是医疗从来都是朝阳产业,各路资本对之虎视眈眈,垂涎三尺。

南方周末选取 4 个故事,管窥体制内外医生流动的热度、艰难、争论、应对。

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“对于这些有名气的医生,无论他们的时间、精力还是经济条件,其实并不需要自己开立诊所等病人。”前述医院医务处主任告诉北青报记者,其实长期以来很多民营医院也会邀请知名医生利用业余时间坐诊,而且开出的诊疗费比公立医院高出很多,但很多医生还是没时间。他认为,“这些医生自己开诊所的动力都不大,因为他们并不需要自己等患者。”

知名的医疗媒体丁香园要办个体诊所了!房地产巨头恒大也正在大量招聘医生,擦拳磨掌,打算在这个产业发力。但相信很令人头痛的问题依然是这个——医生痴恋体制,走不出来。

先锋的「铁三角」

打开一扇体制内外的传送门

孙宏涛创办的大家医联医生集团目前已经有1000多位多点执业的医生加入,身为体制内医生,他创办医生集团的经历也被称为“打开一扇体制内外的‘传送门’”。但他自己觉得,这些成绩和赞誉是当初没有想到的。

最开始的想法其实就是开个门诊部,后来很多医生报名加入,大家的热情就像火山一样喷发了,医生的响应超过了我们的预期。

孙宏涛认为,医生们的反响之所以如此强烈,是因为他们希望自己可以合理流动,而这是医生们过去反映最多却难以解决的一个痛点。

以前的公立医院就是一个金字塔,所有的资源都集中在塔尖,下面的人接触不到,是种固化的模式。

虽然还在体制内,但孙宏涛批评起医疗体制的弊端仍不留情面。

在他的观察中,公立医院有很多年富力强的医生,他们的医术已经足够优秀,也积累了丰富的医疗经验,但因为医院内部的行政管理和资源垄断,造成他们所对应的床位有限,所诊治的病人也有限,实际上造成了医疗人才的浪费。

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他的初衷是,让传统医疗体制下被浪费的医疗人才发挥更大的作用和价值。同他一样走上创业之路的“急诊科女超人”于莺则更希望走出原本流水线般的医疗工作,找到更多的职业自由。

在北京协和医院急诊科工作多年的经历让于莺意识到,传统的公立医院医生就像在一条工业流水线上操作的熟练工人,

出现的任何情况,都是有一定解决流程的,基本上不用动脑子。

以儿科为例。于莺记得,公立医院小儿呼吸科的诊疗工作就是一条工业流水线——化验、拍片、开药、治疗……诊断开药的流程都很类似,每个人负责一个环节的操作,到最后在窗口排队结算,而这样匆忙的过程很可能就疏忽了与病人的沟通。

实际上,不是每个孩子都需要大剂量的抗生素,但是公立医院没有时间去细分,没有时间告诉父母在家护理该怎么做。

在这样匆忙的流水线式的工作中,医生很难做到对病人因人而异地诊治,也缺乏足够的沟通了解。急诊科忙碌不停的工作节奏也让于莺纳闷:为什么全国各地的病人都往北京跑?为什么一个普通的感冒发烧你还要来协和医院看急诊?

后来,她明白了:

因为社区急诊不行,三级分诊制度没有建立起来,而且全中国的医疗水平差别太大了,如果是我自己家人,感冒发烧也会去三甲医院。何况,大小医院的挂号费是一样的。所以这不能怪病人和家属。

离开协和医院前,她已经感觉到很多医生的工作中都埋藏着一颗医患矛盾的“炸弹”,“不知道什么时候就会在你身边爆炸了”。她想用一种新的办法拆除这颗“炸弹”。

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与孙宏涛、于莺的出发点不同,中山大学附属第六医院(以下简称“中山六院”)综合科主任、嘉德博联医生集团CEO谢汝石担心的是基层医生的技能难以提高。

行医近30年的他对于近年来我国的医生培养体系感到困惑。在他眼中,目前的医生职业培养体系还远远没有完善,甚至存在脱节的情况,大多数医生在医学院毕业之后很难进一步获得成长。

在他看来,病人都涌去大医院的情况会造成一种恶性循环:越多人涌向大医院,基层小医院和社区门诊的经营就越加困难,基层医生接触病人就越少,其自身的医术也无法成长,老百姓就更不会相信他的医术,更加往大医院涌去。

“大医院建得再好再多,都不可能消化所有病人。”这些情况让谢汝石担心,“如果以后我们老了,该去找谁看病?医学后继无人是非常悲哀的状态。”

而对于多数一些名气不大或者资历不够高的医生,他们每天的主要工作是在医院出门诊,“工作排得很满,现在大医院要求周末也要有门诊,他们的工作量就更大了,所以不可能再有精力和时间在业余开自己的诊所了!”

二 医生为什么走不出来?

两年半的时间里,张强从一个人,变成了一个集团。这么做的原因是,他觉得医生自由执业,一个人裸奔,和体制单打独斗,挑战太大了。

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所以这位医务人士认为,公立医院在职医生利用业余时间自己开诊所的动力其实是不足的,有可能的则是医生自愿从公立医院离职创业开诊所,相当于从体制内跳到体制外,这种情况其实早就存在,而且最流行的时期并非是近几年。

「稳定压倒一切」这种思维已经在社会人心扎根,人们害怕一切冒险的新生事物,恐惧变化和挑战。体制像一个鸟笼一样,你只要乖乖投身其内,甘做听话的「俘虏」,一切利益是可预期的,这种安全度和保障度是值得信任的。相反,你到笼子外去生活,到处都有乱开枪的人,他们只有一个唯一的目的,让你好好的乖乖的回到属于你的笼子里去。

张强算是中国自由执业医生的开创者。

从象牙塔走向现实世界

为了解决这些痛点,做出一些改变,于莺、孙宏涛、谢汝石行动了起来。

从协和医院辞职后,于莺去台湾等地考察了全科医疗模式,之后以合伙人身份加入到提供全科门诊服务的美中宜和综合门诊中心,并担任CEO;谢汝石与同事林峰等人创办了“只做诊断和咨询,不做治疗”的私人医生工作室,并在此基础上创建了国内首个医生集团医疗公司,谢汝石选择停薪留职出任CEO;孙宏涛则选择继续保留体制内的职务,创办了国内首家体制内的医生集团。

谢汝石、孙宏涛等人所创建的医生集团在国内尚属新事物,但在国外则已有上百年的历史。这是由多个医生团队组成的联盟,加入其中的医生形成同进共退的执业团队,共享收入,共担损失,共用设备。

孙宏涛、谢汝石等人的创业经历,正是在新一轮的医疗体制改革中诞生的,如雨后春笋般出现的医生集团也被认为是此次医改的新兴力量。谢汝石表示,此次医改显然更加关注医生群体,多点执业等医改政策的全面放开和推行也让医生群体希望流动的欲望被激发和满足。

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但这个过程并不容易。孙宏涛觉得,医生集团的创建和发展,医生的离职创业,是打破公立医院金字塔式垄断的机会。

让优秀的医疗资源下降到基层,用市场化的方法来合理地调配资源,多劳就该多得。

他把医生集团的发展比喻为从象牙塔走向现实世界,让医生从单位人变成社会人的过程。

但并不是所有的医生都能适应这样的角色变化,目前尝试加入医生集团进行多点执业,甚至干脆离职创业的医生仍属少数。孙宏涛表示,这是因为大多数中国医生都没有品牌效应和品牌意识,被大医院的光环所笼罩。

谢汝石认为,虽然针对医生的政策已经松绑,但要让医生真正从单位人变成社会人,还有不少问题需要解决,首先需要做的是塑造医生的个人品牌。

你一走出(体制),没人认识你不行。

谢汝石认为,医生个人品牌的建立是一个漫长的过程,不可能用广告支撑出来,必须以规范的行为和细心的服务赢得患者的信任,从而形成和积累口碑。

在医生个人品牌方面,拥有超过310万微博粉丝的于莺算是知名度最高者之一。但她认为,自己在微博时代的个人品牌已经是过去时,因为自己已经走出体制开了诊所,所以现在更需要建立的是诊所的商业品牌。“‘急诊科女超人’这个品牌跟诊所的运营没有一毛钱关系”。

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在品牌塑造之外,这些创业的医生还想给愿意多点执业的同行提供更多医疗之外的帮助。

谢汝石表示,医生集团在服务多点执业的医生方面还大有可为。例如在多点执业过程中,可能会遇到各种法律问题、对患者的护理,等等,这就需要有专门的平台或机构来实现。

知识分子做事还是需要一些工具或者机构来帮忙的。

大家医联医生集团则试图引导多点执业的三甲医院医生帮扶基层医院。孙宏涛介绍,目前大家医联已经与河北、河南、山东的一些村镇卫生所合作,将它们列为大家医联的定点医疗机构,每周由大家医联的签约医生定期指导,还可以提前预约远程专家会诊。他把这种模式称为“移动的国家队”,他希望这样能让当地的患者不用流动,同时培养基层医疗人才,

这样我们退出后还能让当地的人才来挑大梁。

“引医进院”可能是更现实模式

象征稳定性的公务员考试成为最热门考试之一,这个国家的年轻人挤破脑袋都想考进体制,学历再高再聪明的人也不例外。人们为何如此热爱这种非生产线的后勤服务职业,难道真的是社会公益心在驱动吗?

他以裸奔之姿,离开公立医院体系,已经两年半有余。

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一直以“急诊女超人于莺”名称活跃在微博上的前协和医院急诊科医生于莺此前果断辞职开始筹备开设一家私人全科诊所。不过在医院里能干的她,在此之后很长时间都还没找到该把自己的诊所开在哪里。目前,在很大程度上,她的私人诊所被困在了租金和成本的环节上。

当然不是,依然是稳定在深深吸引着对冒险心生恐惧的年轻人啊!体制内的医生这个职业,最大的特点之一也是稳定,只要你不犯错,基本可以在一家医院在你的岗位上干到老活到老,只能上不能下,和公务员有类似之处。

两年半的时间里,张强从一个人,变成了一个集团——张强医生集团。

在夹缝中摸索

在医疗这个相对保守的行业中,走出甚至冲出体制的创业总会面临种种困难。已经创业一年多的孙宏涛依旧觉得,自己在做的事情是“在夹缝中摸索”。

医生集团是一个刚刚露头的小苗,随时可能死亡,甚至一个错误的决策就会导致某个医生集团的死亡。

在孙宏涛眼中,医生工作室、个人诊所、医生集团都是慢慢过渡和试水的过程,体制内的医生集团要择时而动,因为“领先半步生,领先一步死,走得太快了一定会出问题。

身为体制内的创业者,他一直觉得自己是一个有些理想情怀但采取折中办法的现实主义者。他把从体制内辞职的做法形容为跳进海水里:

直接跳进海里容易淹死,像我们这样体制内的平台,如果你加入以后觉得可以跳下去,就跳,不行的话还能回去。

他自嘲,这样的做法是明显的改良不彻底。

而选择“直接跳进海里”的医生也有不少。近年来,一些公立医院的医生走出体制,在互联网医疗、医药App等领域创业,或者办医生集团。但从目前的状况来看,不少互联网医疗的创业项目遭遇发展瓶颈,很多医生集团也尚未找到明确的营利模式。

谢汝石认为,走出体制的医生创业之所以一直“在夹缝中摸索”,是因为还缺乏专业的、商业化的第三方医疗服务体系。要真正让多点执业的医生成为社会自由人,还需要建立许多商业化的医疗服务平台,例如商业化的第三方检验中心、手术室和病房等,从而作为医生多点执业的物理支撑,并且提供合理的市场定价机制。

医疗是个非常保守的行业,墨守成规,很多医生在观望。

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中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏长期研究医疗体制改革,在他看来,医生从象牙塔走出去所感受到的“夹缝感”,一方面是因为长期处于公立医院的医生没有受到充分的市场环境熏陶,其执业方式、服务意识、品牌塑造等都存在短板;另一方面,原来的医疗体制对医生个人并不亲和,医生要想开个人诊所、申请执照会面临重重困难。

广东省卫生和计划生育委员会巡视员廖新波认为,医生创业所面临的种种壁垒和困难实际上反映了当前医疗体制改革的短板:虽然政策上早已鼓励医生多点执业,但医生要想走出医院多点执业仍旧面临重重阻碍,医生很难逃出“单位人”的角色。

在他看来,随着医改的深入,新的医疗创业形式将会越来越多,虽然目前还难以判断大多数医生创业项目的成败,但这些行动都是在尝试让医生通过自己的医术获得体面的生活,从“单位人”成为“社会人”。

朱恒鹏表示,医生走出体制自己创业,去做互联网医疗、医生集团,建私人医生工作室、个人诊所,都是医改的大势所趋。尽管会遭遇一些困难,但这些尝试也促使国家完善医疗服务市场的各项制度法规。他认为,医生创业对医改进程而言是相互促进、相互完善的过程。


作者王林,昵称王苦闷,因为一直为写不出好稿而苦闷。

《中国青年报》经济部记者,关注范围广泛,没太多新闻理想,只想维护点社会公义,顺便多挣点钱。

于莺算了一笔账,即便像天通苑这样相对远离市区的地方,房屋租金都已经涨到了每天每平方米10元,如果按租200平方米的房屋计算,一年光租金就是72万元。如果再加上前期的设备投入和人员工资,没有200万元是下不来的。在整个过程中,于莺更像一个生意人而不是医生了。最终她提出了自己的想法,“政府是否考虑出台一些更切实可行的举措扶持社会资本举办医疗机构,比如将那些运营不够顺畅、不够活跃的社区卫生服务站向社会资本开放,允许个人承包社区卫生服务站,这样可以很大限度上降低私人办医的成本。”

冒险精神的缺失和对创业的心生恐惧,背后对应着的是:竞争规则不尽如人意导致的环境生态恶化,人们对努力得到回报存在怀疑,没有稳定的心理预期;保障不足令人们失去冒险和创新精神,创新本身意味着冒险;社会外竞争过度,体制内竞争成为罕见的奢侈品,压力似有却无,公务员几乎没有下岗的风险,这也会影响到人们的选择。

去年 7 月 1 日,张强对外宣布成立医生集团。成立至今,已经有 6 个专家团队在运转,签约合作的医疗机构,已经扩展到上海禾新医院、上海沃德医疗中心以及上海和睦家 3 家,均是外资私立高端医疗机构。

与个人承包社区卫生服务站的想法相类似,很多民营医院现在也不直接招募全部医生,而是采取“引医进院”的模式。

三 你的选择?

作为一个公司而非医疗机构,医生集团探索的是一种新型的医生和医院的关系——在这个平台上,医生不再是机构的雇员,而是一种契约约束下的「自由人」。

据了解,和政策层面鼓励医生多点行医一样,随着国家新医改政策的陆续出台,对于社会资本办医支持力度也日趋加大。有业内人士认为,社会资本办医其实可以与公立医院完全不同,你只需搭好台子为专业医生提供好就诊条件就行,而并不需要直接招募全部医生,相当于“引医进院”。

在这一切的因素中,权力的信任度是最重要的影响力,管理者就像是那个拿着枪的人,当他们不断用手中的枪无情击落一个个试图逃离笼子的鸟,遭殃的可能不仅仅是被打中的鸟,还有笼子里面被吓得魂不守舍的鸟儿们。

医生集团的首席医生,和公司签约后,可以在不同的医疗机构为病人看诊、手术,医生集团为这些「大拿」医生配备年轻医生和专家助理,组成医生团队。

“医生其实最希望的是别人搭好平台,自己只需专心看病人。”一位医务工作者这样表示,民营医院搭起的平台或许会成为公立医院医生自主创业的更实际归宿,这相当于是把社会的资本与医生的技能各取所需的结合了起来。

本文为作者向「丁香头条」投稿,未经许可,请勿转载。

这种医生、医生集团和医院的新型三角关系,使优质医生不再隶属于或束缚在一个医疗机构中,最大程度地「榨取」医生价值,解决医患关系中优质医生供给不足的短板。

事实上,包括很多互联网企业其实已经盯住了这个商机,专业手机医生问答软件企业春雨医生,近日就宣布,在北京、上海、广州、杭州、武汉等五个城市开设25家线下诊所,由在职医生加盟从事私人医生服务。

为什么一定需要医生集团这个类似「医生经纪公司」的组织?医生不能自己完成和医院的对接么?

社会资本争相跨界医疗产业

张强告诉南方周末记者,是其经历过的困难和获得的经验,让自己在离开体制一年多后,有了创办医生集团的想法。否则,医生自由执业,一个人裸奔,和体制单打独斗,困难太多。

其实,其他行业的社会资本跨界医疗产业正呈现出如火如荼的势头。国内知名空调制造商奥克斯早在2006年就曾经投资7亿元打造了宁波明州医院。这座按照三甲标准打造起来的医院一直是浙江民营医院的样板。去年底,奥克斯更是加码医疗产业的投资力度,奥克斯集团董事长郑坚江表示,集团已明确,将致力成为“健康智慧医疗服务机构”,有效整合国内外高端医疗资源,力争5年时间投资150亿元发展成为拥有150家医院、具有全国影响力的大型医疗产业集团。

虽然很少对外人提及,但张强的自由执业之路诸多磕绊。

联想控股去年也首度试水医疗产业,对拜博口腔医疗集团投资10亿人民币。联想控股股份有限公司总裁朱立南表示,这是联想控股首次投资医疗产业,投资范围包括直接投资、股权、债券合作等形式,双方合作将更多以资源置换方式进行,这是联想控股进军医疗领域的一个重要举措。

比如,刚出来不久,工商、税务就找上门来,原来是有人举报。其当时签约在外资医疗机构沃德,自由执业,不当雇员,也不拿工资,收入完全来自于诊疗费用。这就造成了困难,怎么纳税?

此外,互联网企业也频频通过涉足移动医疗进入这一市场。阿里发展移动医疗的策略很清晰,就是直接渗入医疗服务环节。同时阿里投资了中信21CN,为的是完善药品网络消费市场,尤其年底或将开放的处方药市场,从而布局“未来医院”。另外,腾讯除了7000万元投资丁香园外,手Q也已经开始行动搭建健康中心平台。文/本报记者张钦

「当时不懂,举报就来了。」张强说,只好请客吃饭、沟通,最后工商部门建议,成立个公司吧,有个法人实体,就可以纳税了。税务局说,你们这么大的专家,按一个月三万块缴税吧,「这还是照顾我」。

新闻内存

刚出来执业时,进账为零,哪里有三万块的收入?张强只好自己每个月打三万块到沃德的账上,七七八八扣掉几千块,再把剩下的两万多块拿回来。

国外医、院分离模式有利有弊

「因为我走过这样的路,最知道自由执业的医生需要什么」,张强称,医生集团要做的,就是为自由执业的医生服务,给他们配备好助理、护士团队。税收怎么弄、怎么签约,都帮他们搞定。

一位曾经在美国就读医学专业的医务工作者告诉北青报记者,在美国的医疗服务系统中,私人诊所是普通病人最常接触到的医疗机构,也基本是多数患者的首诊场所。美国绝大多数有执照的医生都是在诊所工作,或者自己开设或者被其他医生开设的诊所雇佣。患者需要看病时要直接与诊所或者某个医生预约,然后按照约定时间到诊所就医。通常,医生会对患者有初步的诊治,如果需要开药,医生会开具处方,由病人持处方自选药店购药。这份处方上会标注有医生所在诊所的信息以及医生的执业编号等,能很方便地进行追溯,必要时药店会直接向处方医生进行核实。如果需要对患者通过医疗设备进一步检查,医生也开具检查申请单,由患者自行选择医院前去检查。无论选择哪所医院做检查,检查结果都会通过互联网直接传送到医生的电脑中,如果病情不严重,医生看完电子数据甚至无需患者再来当面复诊。

除了成为医生保姆,医生集团最重要的价值,是帮助医生打造个人品牌。在公立医疗体系下,病人找医院不找医生,医生品牌价值为零。这也是阻碍医生离开组织的重要心理障碍,「没有名气,就不会有病源。」

“尽管美国的医疗体系中,医生和医院基本是各自独立的,但其实二者之间也有密切的关联。”这位人士介绍,首先医学院的学生毕业后必须先在医院实习一定年限后才有资格在诊所中行医,无论是自己开诊所还是应聘于他人诊所都是如此。另外,医生进行手术时必须要按时到病人选择的医院中进行,但手术费用是按照医生和医院分别支付。这位人士告诉北青报记者,虽然这种医、院相互独立的模式有很多优势,但也不可避免地存在缺陷。比如急诊病人往往还是需要直接到医院就诊,不可能先到诊所再转到医院进行检查或手术,因此每家医院其实还是需要有一定数量医生候诊的。另外,如果医生在诊所出诊时遇到自己的住院病人有突发情况,那么他就要放下诊所里正在诊治的病人赶往医院。

因为离开了公立医院固定的病源,医生集团的医生一开始收入都是下降的。张强称目前医生集团整体上可以收支平衡,病源九成都是医生集团自己的病人,合作的医疗机构提供的商业保险病人能占到 1 成左右。而医生集团自己的病人中,六成还是靠医生原有病人的口碑传播,两成是其他的医生介绍,剩下的则是通过互联网等其他渠道找到医生集团。

“但总的来说,这种模式中,医院基本是依靠医疗设备、病房、专业护理来盈利;药店则多设在百货超市中,完全按照商品规则定价销售。医生则可以最大限度地发挥自己的价值,收入完全是依靠自己的医学水平、能力和劳动强度来获得,基本能实现按劳取酬。”这位人士告诉北青报记者,如今到美国等发达国家进修然后自己开设诊所的中国医生其实也越来越多。

「在国外,最顶尖的医生绝对不会成为医院的雇员,而是自由执业的」,张强称,在这种关系下,医生的薪酬体制也发生了重大变化,首席医生不再拿死工资,而是「按劳取酬」,没有病人,就没有任何收入,有了病人,上不封顶。病人支付的医疗费用,由医生、签约的医疗机构、护士、医生集团等各自分成。与公立医院相比,医生的价值在收入上得到更大回报,「在公立医院体系下,医保所付出给医生的劳动费是百分之十以下。我们这边可以达到 20-30%」,张强称,「医生劳动得到合理回报,以药养医不攻自破。」

今年 6 月份,医生集团引入外部投资,正式完成股份制改造,所有参与的医生,甚至包括护士、行政人员,符合条件都可以成为公司股东。张强当然还是最大的股东,控制着公司走向。

虽然相信市场上自由执业的医生会越来越多,但张强认为更多的医生在相当长一段时间内不会成为自由执业医生,因为挑战太大了。

林锋参与创立的医生工作室位于广州 CBD 豪华办公楼里,装修和设备都非常高档。(南方周末记者 翁洹/图)

「岭南三剑客」的中间道路

医生工作室是一条暂不离开体制的「中间道路」,是要培养另外一个生态系统,让医生有一个过渡。

张强彻底离开公立医院的两年间,医疗逐渐成为资本、政策、技术的红海。医生资源,尤其是优质医生资源,成为每个故事里的稀缺资源。如何让医生自由流动,探索医生和机构的关系模型,成为时下潮流。

「岭南三剑客」走的是另一条路。他们是广州三个不同领域内的医生:林锋是中山大学附属第六医院大外科主任兼胃肠外科主任、张子谦是广州医科大学附属第一医院的医师,谢汝石则是中山大学附属第六医院副教授。

与张强的「彻底」脱离体制路线不同,三剑客准备联手探索一条暂不离开体制的「中间道路」——医生工作室。

2015 年 5 月 15 日,岭南三剑客医生工作室宣布开张。

目前的设想中,以林锋、谢汝石和张子谦三名医生为主,各自成立工作室,未来还会有更多不同专科的名医加入,组成医生工作室集团,进行工商注册。相当于医生工作室集团是医院,个人的工作室是医院里的专科。例如林锋工作室,擅长的是胃肠肿瘤外科。

「张强是一个医生一个医生地加入,由医生集团提供助理、护士等团队服务,我们是一个工作室一个工作室地来,签约医生、护士、助理等,都由工作室负责人自己去遴选。」林锋说。

运转一个多月以来,林锋称自己的工作室已经有十几个签约医生,基本覆盖了肿瘤学领域。

林锋在公立医疗体系内当了 33 年医生。现在,在中山六院一楼大厅的专家简介牌上,林锋的名字和院长并列在最高一排。

作为一名主任医生,他每天早上 7 点到医院,晚上 10 点左右才下班,治疗病人,带学生、科研、学术会议,周末可能还要飞到外地开个刀,十天半个月回不了家是常事。但忙碌无法兑现出应有的物质回报,「公立性质的医院,不可能给太高的回报,政府也负担不起」,林锋说。

现实中,旺盛的市场需求和僵化的医生聘用体制的矛盾,渐渐生出了医生界的「飞刀族」。一些有名气、有资源的专家医生,利用业余时间,到民营医院或其他医疗机构,为病人手术,患者直接给医生红包或飞刀费。「飞刀」都有市场价,少者上万,多者数十万。「这个定价不是医生自己要的,是病人愿意给的,这就是市场给医生的定价。」

国外的学习机会,则让林锋看到不一样的医疗生态:与中国公立医院的行政式管理体系不同,国外的医院就是一个平台,医生,特别是名医,并不一定是医院的雇员。医院类似一个大商场,可以邀请不同商家入驻。

这些都让林锋重新思考国内的医疗资源配置方式——能不能让禁锢在公立医院里的医生流动起来?满足不同人群的不同需求,让有支付能力的需求分流出去,既可以让公立医院有限的资源更好地为普通患者服务,也可以实现医生的价值。

这些想法,本是朋友和网友的岭南三剑客之间早有沟通,但一直未能成行。林锋说,是因为国家对医生多点执业的政策一直未能真正放开。

今年 3 月份,广东省卫计委出台文件,规定医师要在第一执业地之外行医,只需要事先向第一执业医院进行书面报备,不再需要医院审核、同意,接收单位也只需向卫生主管部门书面报备,不再需要审批,且执业地点不限数量。

这个试行文件,极大降低了医生多点执业的成本,特别是一些隐形成本,林锋感觉,时机到了。

究竟和哪个医疗机构合作?公立医院显然不太现实,但多方考察的民营医院,也都不满意,「大部分民营医院口碑很差,医生爱惜名声,都不愿意去」,林锋说。

最终,在老同事廖新波的撮合下,三剑客和爱康国宾董事长张黎刚达成了合作。廖新波曾和林锋、谢汝石在广东省人民医院共事,现在的职务是广东省卫计委巡视员,常在微博发言评议推动医改,是医疗界少有的官员微博名人。

廖新波告诉南方周末记者,2002 年在广东省人民医院的时候就认识张黎刚。今年 3 月份,张黎刚邀其到新开的一个高端体检中心指导,廖看到那里环境很好,病人很少,就提出了可以做医生工作室的建议。「牵线一个月不到,他们就告诉我工作室马上就要诞生了。」

之所以最终选择和爱康合作,林锋称一方面因为爱康是纳斯达克上市公司,比较规范,另外就是爱康的体检病人有支付能力,爱康也有进一步进军医疗的计划,双方诉求比较合拍。

双方合作的具体方式是,由爱康提供出诊场所、客服、基本医疗设备等,医生工作室的医生将第二执业点注册在爱康,收入分成是按照国际惯例诊金双方对半分。

目前工作室诊金根据看诊医生的等级,收费 500 元到 2000 元不等,林锋认为,对于有支付能力和需求的人来说,这个定价并不高,「很多人找我看病,找黄牛,托关系,花费不止 2000 块,现在只要和工作室预约,就能享受到私密、舒适的看诊服务。」

设立在爱康君安体检中心的医生工作室,以欧式风格装修,进门便有更衣室,「让病人更舒服」。除了看诊设备一应俱全,还有一间自助餐厅,刚抽完血的病人可以顺便吃点东西。

正式运转一个多月以来,林锋已在这里看了 10 多个病人。目前,医生工作室的业务设定,只出门诊,不进行手术和检查,如果需要继续手术和检查,林锋会把他们引导到自己的第一执业点中山六院。这一方面降低了医生工作室的风险——只看诊不手术,医疗纠纷将极大降低。

另外一个重要的考虑,则是安抚「正东家」。虽然广东政策明确表示医生多点执业无需第一执业点批准,林锋还是充分考虑了「正东家」的感受,刚开始筹备就和院长打了招呼。

林锋的考虑并不多余,事实上,虽然国家政策已明确鼓励,但大部分医生还是更愿意灰着开飞刀,而不会「名正言顺」地登记为自由执业,主要还是不想得罪现在医院领导。「林锋他们之所以能出来,得益于院长比较开明」,张强对南方周末记者称,否则政策已经发布了那么久,为什么只有一个医生工作室敢大张旗鼓地站出来?

廖新波称,六院之所以相对开明,也是因为其本身就是在夹缝中求生存。在中大所有附属医院中,六院最年轻最无影响力,缺少好医生是六院的切肤之痛,所以他们广纳人才,林锋当年本就是被广纳的人才之一。

南方周末记者辗转联络中山六院院长,但其婉拒了采访。

夹缝中的现实,让医生工作室也引来质疑之音:一方面享受体制内的诸多好处,另一方面在市场上捞钱,脚踏两只船。林锋对此非常反感,「我可以明确地告诉你,走穴、飞刀远比工作室赚钱多,而且还安稳」。他说,名医周末是没有停的,讲课、主持会议都是有收入的,「搞了这个工作室,我没时间去飞刀,甚至比以前穷」。

6 月 2 日,林锋还应国务院医改办邀请,专门递交了一份关于医生工作室的书面报告,随后又到人民网做了专访。6 月 10 日,北京市卫计委也派了调研组到广州调研。

这被解读为医生工作室某种程度得到了官方的关注和认可。

林锋和张强也是朋友,他认为张强很艰难,「一定让医生彻底辞职,这难度就大了」。他说,医生工作室是要培养另外一个生态系统,让医生有一个过渡,随着生态越来越好,慢慢医生会做出选择,「一定要离开体制,不见得是现阶段最好的选择」。

医疗资源分布极其不合理,使中国人看病既难且贵。图为 2015 年 7 月 3 日晚,在号称全球最大医院的郑州大学第一附属医院,近千名病人家属随地露宿,场景令人心酸。

「医生中介」为淤积的医生寻找出口

「我们一起头,各种医生集团就出来了,全国医生都心痒了,说明这个事情有一定的合理性」,孙宏涛称自己选择的是改良的道路,更适合国情。

无论是张强医生集团,还是岭南三剑客的医生工作室,都是走「名医策略」,「有品牌的医生才敢出来」。

然而,大量淤积于公立医院体系里的普通医生,并没有这个自信。他们「没有品牌,没有资源」。

阜外医院主治医生孙宏涛,即是这样医生里的一员。1999 年医学院博士毕业后,孙宏涛就分配在阜外医院工作,目前是副主任医师。

在公立医院里,像孙宏涛一样的中青年医生相对缺乏上升空间,也缺少资源,「比如做手术,病床有限,都是按照行政级别来的,先排主任的病人,再排副主任的,最后才会轮到我们,往往能安排的手术时间,都是在夜里。」

多年的医疗改革,并没有培育出一个可以和公立医院体系抗衡的平台,病人看病只认那些大医院。同样一名医生,待在阜外医院就每天有很多病人求着,离开到民营医院病人就不会来找。「现在有了自媒体,有了微博,还好点」。

医生如果对旧有体系不满,要么离开行业去卖药或者卖器械,要么继续熬。

在阜外工作了近 16 年,孙宏涛一度身心俱疲,差点得抑郁症。他只得到过两次公差出国学习的机会,其中一次去德国心脏中心学习,这改变了孙宏涛的世界观,觉得「世界那么大,心眼一下子活了」。

过去 30 年里,中国有 300 多位医生在德国心脏中心进修,几乎涵盖了中国心血管领域的优秀医生。2011 年回国后,孙宏涛将这些人组织起来,在国家会议中心开了一次学友会,「当时就觉得可以大家组织起来做更多的事」。

去年 8 月,北京出台政策,大力推进社会办医,允许医生在职开诊所,孙宏涛觉得机会来了——孙宏涛一直想开自己的诊所,但缺少投资,「当时众筹很流行,我们几个朋友就商量在微博发个帖试试看。」

2015 年 3 月 4 日,孙宏涛发出微博,征集创业诊所项目合伙人,反馈之热烈大大出乎他的意料,「电话就没停过」。孙宏涛觉得,大家都像火山一样被压抑了太久,找到一个出口就喷发出来。

各种沟通后,孙宏涛的想法,也从简单的做一个诊所,变成了做一个平台,因为后者「想象空间更大」。

他的这个平台叫做医生联盟,被媒体称为体制内医生集团。4 月,孙宏涛正式注册了北京医生联盟有限公司。他说,之所以选在 4 月,是因为浙江当时推出了鼓励医生多点执业的具体政策,医生不辞职就能创业,降低了医生的抉择成本,「政策开了口子,时间点到了」。

他说,如果通俗地解释,医生联盟其实就是医疗界的滴滴打车,通过医生联盟这个平台,让有需求的医院,和能提供服务的医生对接起来。

对外宣布医生联盟成立至今,已经有 100 多名医生与平台签约,其中有 60 多人是以合伙人身份加入,剩下的是普通签约医生。

孙宏涛称,这是自己反复思考权衡后设计出来的联盟管理模式,合伙人是医联的种子,享有股权但没有投票权,普通签约医生按劳取酬。既可以充分调动积极性,又不会让决策的效率太低。

最初,孙宏涛将医联的主力医生,设定在像自己一样的,40 岁左右,有成熟的技术能力,又缺少资源的公立医院「淤积医生」。事实也确实如此,后来登记身份证,都是 70 年代上下的,「他们的痛点最强烈」。

这些医生虽然在出诊日和手术日非常繁忙,但实际上每周都可以有一两天甚至更多自由安排的时间,一些医生正是利用这些时间私下「开飞刀」。现在医联将他们组织起来,整体对外「出售」他们的空余时间,不需要他们辞职,不向他们收费,帮助他们联络多点执业的医院,提供外出授课的机会等,「咨询、感兴趣、加盟的医生非常多,100 多个医生加盟几乎没费什么力。」

平台另一端的民营医院,需求也很旺盛。孙宏涛称,医联现在将主要精力放在扩展合作的医院平台上。

因为并未辞职,他目前只能和同伴利用周末休息时间考察可以合作的平台。虽然除了爱康的庇利积臣诊所,还没有一家正式签约的合作平台,但孙宏涛称,已经有几家医院合作意向很明确,比如山东的鲁中医院和苏州的明基医院等,「都在草拟合同」。

孙宏涛称,医联将以提供技术支持或者托管的方式和这些医院合作。对方会按年给医联加盟费,医生去手术和看诊还会给医生支付诊费,医联会帮助他们扣税。在他看来,与医生零星的「飞刀」相比,医生联盟能给合作医院带来更多附加值,比如帮他们培训医生、授课、帮他们做市场,「一整套解决方案」,而且,医生集团手握众多医生资源,「李医生没有时间可以安排张医生」。因此,虽然需要支付给医联管理费用,但民营医院更愿意在「飞刀」和医联之间选择后者。

「我们一起头,各种医生集团就出来了,全国医生都心痒了,说明这个事情有一定的合理性」,秉承理想现实主义策略的孙宏涛称自己选择的是改良的道路,更适合国情。

虽然很多医生对这种不需要辞职的流动很感兴趣,但大部分加入的医生出于各种考虑还是不愿公开自己的身份,「我们的合伙人实际有 60 多个,但工商注册时只写了 20 多人的名字」。

医生的担心,孙宏涛自己也有。被新华社公开报道后,他客气地给院长写了封信,谈了自己的想法,并承诺只是给医生们搞个平台,自己肯定不会去多点执业,院长没有回复。

「我们搞了这个事情,医生们都在谈论阜外医院的谁谁谁,院长肯定压力很大」,孙宏涛说,前几天一个全国院长的会议,邀请他去演讲,自己考虑再三给推了,「我都怕我将来会被迫离开。」

离开了公立医院,医疗市场健康发展的关键就是契约精神的建立。

小诊所大挑战

要开设一家小诊所,现实中却非常困难。比如开设诊所的选址,需要依据卫生部门的规划,她当时居住的北京通州区,规划中根本没有「小诊所」。

最初只是想开个诊所的孙宏涛,最后做起了「医生中介」。而原协和医院急诊科医生,微博名人女超人于莺,却在各种考量后,选择了全情投入开一家全科诊所。

4 月 20 日,位于北京亚运村的美中宜和全科诊所开业,于莺以诊所 CEO 身份正式亮相。这家全科诊所装修考究、环境舒适、开设了内科、外科、儿科、妇科、口腔科等 8 个专科,并设有手术室,规模和服务范围类似公立医疗系统里的社区卫生中心,却又在服务品质和理念上与公立医院截然不同,比如提供针对整个家庭的套餐计划,将有专门的家庭医生跟踪全家人的健康情况。

2013 年 6 月 8 日,于莺宣布从协和医院辞职,对外给出的公开理由是,玩不过并且不想和公立医院的评价体系玩了。她说对于射手座而言,自由比什么都重要。

离职后近一年里,于莺都在重新调整坐标。不想轻易重新迈进医疗机构,她自称为了「赚钱养女儿」,开了一家售卖母婴用品的淘宝店,店名就是女超人于莺的店。

然后,她花了三个月的时间去了台湾,在朋友的帮助下,拜访了台湾数家医疗机构。就是在这个过程中,她发现自己其实非常想开一家属于自己的,两三个人精心打理的,为邻里照料好身体的小诊所。

回到北京,于莺发现这个想法实现很难。开设诊所的选址,需要依据卫生部门的规划,她当时居住的通州区,规划中根本没有「小诊所」。而且,小的全科诊所在中国人习惯什么都到大医院看病的现实里很难存活,社保、转诊制度也不支持。

后来朱岩把她推荐给了美中宜和的 CEO 胡澜。朱岩是于莺在协和的前同事,比她更早辞职,在深圳创业做高端儿科连锁诊所,美中宜和本有意与其在北京合作,但朱岩没有在北京开诊所的计划,就推荐了于莺。

「去年 4 月,一个礼拜谈一次,就定下来要合作」,于莺说,双方在究竟要做一个什么样的医疗上想法很契合。

女超人变身 CEO,从零开始为筹建新诊所打通关,回忆经过,于莺称最大的感受是繁琐,开一个诊所,医疗只能占到 30%-40% 的工作量,更多的是后勤,跟各部门打交道,采购、检验、污水、消防验收、保安保洁等都要牵扯精力。

包括要应付各级政府部门的各种会议、检查。她以前认为政府对民营医院是松散型管理,后来发现政府很上心的,「开诊所前就有人和我说,得专门招一个人去开政府的各种会,我还以为是开玩笑」。

行政管理信息的不透明,也让于莺非常苦恼,「不是在开诊所的各个环节中卡你,而是他给你制定很多框框,但这些信息又是不透明的」。

比如,以前计划生育的手术,诊所是可以做的,但不知从什么时候起,就不可以做了,政府部门也没有明确告诉你不行,但就是批不下来,不知道这个标准在哪里,「我们虽然设立了手术室,但很多手术是开展不了的」。

这些现实困难,也是林锋选择工作室而非诊所的原因。中国开诊所很多限制,手续太麻烦,「正式诊所没多少,黑诊所很多,就是因为正式医生开诊所很困难」。

尽管各种繁琐,于莺还是凭借在急诊科练就的和社会各色人等打交道的本领,将诊所推向市场。

开业两个月以来,每个月来就诊的患者 200 多个,目前诊所有 18 名全职医生,大部分是于莺通过微博招来的,都是原来三甲公立医院的主治、副主治一级,有六七年以上工作经验的医生,「有想法的医生肯定有,需要一个人带着他们出来干。」

原来在公立医院,流水线作业,患者络绎不绝,到了诊所初期门庭冷落,于莺说,医生们有「深刻的失落感」。

于莺给他们提供了不低于原来在公立医院的灰色加正常收入总和的薪酬,但如何搭建一套不同于公立医院的激励体系,也是于莺重点在想的事情。

除了全职医生,也有一些体制内医生集团来谈合作,但于莺发现很难对接。比如,管理部门对民营诊所查得很严,在这里出诊必须办理多点执业的手续,但很多医生不敢办,「不敢回去跟自己的医院说我现在在外面多点执业」。

于莺观察,对于体制内医生集团,还有很多政策和法律上的模糊点,比如与第三方平台签约,办不办多点执业,以什么样的形式办,是医生个人还是以体制内医生集团的形式去签约,都很模糊。再比如给医生买医疗责任险,这个险种只面向医疗机构,医生集团是公司不是医疗机构,怎么给医生买?

因此,虽然理解「体制内医生集团」的保守策略,但于莺还是认为他们不让自己破釜沉舟,「是轰轰烈烈干了一些必将死亡的好事」。

不过,现实中,在孙宏涛的医生联盟之后,短短一个月的时间里,各种体制内医生集团已经概念频出:心血管医生集团、华东首家医生创业平台「杏香园」、国内首家以神经外科医师为主题的医生集团「惠宇医疗集团」等。

总部设在上海的医生集团,已经计划在今年进入北京,「否则市场要被搞乱了」,张强说。虽然一直坚持医生必须彻底从公立医院辞职才能加入,但张强的北京扩张也决定暂时做些「妥协」——「会吸收体制内的医生,但前提是医生和原单位理清契约关系」。

在张强看来,体制内医生集团是双刃剑,弄得好会真正转化成医生集团,弄不好会扰乱医疗市场,这其中的关键就是契约精神的确立,要和原来的单位在法律上界定利益,不能损害他的利益,和签约机构也要有承诺,遵守他们的规章制度,更重要的是和病人也有契约,要给病人带来安全有效的医疗服务。

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